نموذج إصدار - تجديد رخصة للتخليص الجمركي
رقم الطلب تاريخه
نوع الطلب
 الإسم / إسم الشركة رقم الترخيص
الجنسية الرقم المدني تاريخ إنتهائه
رقم الضمان تاريخ إنتهائه إسم البنك
رقم كتاب التأمينات    تاريخه
الترخيص التجاري       تاريخه
العنوان القانوني      
تابع / خاص / مندوب
الإسم رقم الترخيص
الرقم المدني تاريخ إنتهائه
رقم الضمان تاريخ إنتهائه إسم البنك
خاص للشركات
أسماء الشركات المسموح بالتخليص عليها
1- 2- 3- 4-
5- 6- 7- 8-
 أقر أنا بصحة البيانات الواردة في النموذج أعلاه

                        توقيع                                                                                                          ختم


هذا الجزء خاص بالإدارة العامة للجمارك
رقم إيصال التحصيل تاريخه
رقم براءة الذمة     تاريخه
حجم العمل           
                           الموظف                                                                           إعتماد المسئول
* لطباعة هذا النموذج ، لابد وأن يكون عند المستخدم برنامج Adobe Acrobat، لتحميل البرنامج إضغط هنا